Диференціальна діагностика ревматоїдного артриту: методи, критерії за міжнародними стандартами, аналізи на ранніх стадіях, поради ревматологів
Опубликованно 23.08.2018 12:15
Ревматоїдний артрит - це аутоімунна патологія, яка характеризується розвитком запального процесу в тканинах суглобів та хрящів. За статистикою, 1 % всього населення страждає цим захворюванням, що становить приблизно 58 мільйонів чоловік. Більш схильні до цієї патології жінки: на 1 хворого чоловіка припадає 4 жінки.
Це дійсно небезпечне захворювання, яке має хронічний перебіг зі схильністю до поступового погіршення стану хворого. Несвоєчасна і некоректна терапія хвороби призводить до інвалідності. Основні причини
Щоб розуміти, як диференціювати ревматоїдний артрит від інших патологій суглобів, і знати, як вилікувати хворобу, необхідно з'ясувати особливості етіології, патогенезу, клініки та діагностики ревматоїдного артриту.
Термін "етіологія" означає з'ясування причин хвороби. Патогенез - це поетапний розвиток захворювання, яке визначає його клінічні прояви, методи діагностики і лікування.
Причина розвитку названої хвороби до кінця не ясна. Найбільш поширені дві теорії її походження: спадкова і інфекційна. На користь першої з них свідчить наявність випадків розвитку хвороби у декількох поколінь однієї родини. Це виникає внаслідок генетичної схильності до артриту при наявності особливого гена групи HLA.
Інфекційну ж теорію підтверджують випадки розвитку патології у людей, що перехворіли на гепатит, кір, краснуху, герпес, паротит. Зараз активно дискутується роль туберкульозних паличок при ураженні суглобів.
Дослідники окремо виділяють групи людей, які найбільш схильні ревматоїдного артриту: жінки у віці понад 45 років; пацієнти, які мають обтяжений сімейний анамнез: наявність ревматоїдного артриту у найближчих родичів; часто хворіють.
Основні ланки патогенезу
Ревматоїдний артрит - аутоімунна патологія. Це означає, що його розвиток пов'язаний із підвищеною активністю імунної системи та порушенням імунної відповіді. Організм виробляє антитіла проти власних клітин, які виступають в ролі антигену. Страждають при цьому клітини суглобів та хрящів. Антитіло осідає на їх поверхні і викликає запалення.
Ще один механізм - імунокомплексний. Відбувається утворення аутоантитіл проти власних імуноглобулінів. Ці антитіла сприяють утворенню ревматоїдного фактора. Знання цього показника дуже важливо для диференціальної діагностики ревматоїдного артриту, так як він специфічний для хвороб аутоімунного характеру. При таких патологіях, як, наприклад, подагра або остеоартроз, ревматоїдний фактор не утворюється.
Ревматоїдний фактор разом з імуноглобуліном становить імунні комплекси, які вражають суглоби, хрящі, кістки. Класифікація
Залежно від етіології, патогенезу, клініки, діагностики та лікування ревматоїдного артриту його поділяють на окремі групи. Так, клінічні прояви і кількість уражених суглобів визначають такі види патології: моноартрит - пораження одного суглоба; олігоартрит - запалення двох або трьох суглобів; поліартрит - велике запалення більше трьох суглобів.
Залежно від особливостей патогенезу і діагностичних критеріїв виділяють: серонегативний артрит - ревматоїдний фактор не визначається; серопозитивний артрит - ревматоїдний фактор присутній, і його можна виявити в суглобової рідини.
Окремо розрізняють специфічні групи захворювання, з якими також треба проводити диф. діагностику ревматоїдного артриту. До них відносяться ювенільний ревматоїдний артрит (він вражає дітей до 16 років), синдром Стілла і Фелтен (тяжкі форми хвороби з ушкодженням внутрішніх органів).
У статті ми представили фото симптомів, діагностики і лікування ревматоїдного артриту.
Клінічні прояви
При диференціальній діагностиці ревматоїдного артриту враховують специфічні клінічні прояви ураження суглобів. До них відносять: Початок запалення в дрібних суглобах рук і ніг, зап'ясть, ліктів і колін. Симетричність запального процесу, тобто одночасне ураження суглобів на двох руках або ногах. Запалення супроводжується сильними болючими відчуттями. Специфічний для ревматоїдного артриту симптом - ранкова скутість, яка проявляється труднощами початку рухів в ушкоджених суглобах. Почервоніння шкірних покривів навколо суглобів під час активного запального процесу. При погіршенні перебігу хвороби та розвитку поліартриту починають хворіти великі суглоби.
Також при діагностиці ревматоїдного артриту важливо враховувати, які саме пошкоджені суглоби. Найбільш характерне запалення 2-го і 3-го п'ястно-фалангового суглоба, проксимальних міжфалангових, ліктьових і колінних, променево і гомілковостопного. Тобто, якщо вражені дистальні міжфалангові, 1-й п'ястно-фаланговый, проксимальний міжфаланговий суглоб 5-го пальця, необхідно виключити ревматоїдний артрит.
Також серед симптомів відзначають порушення загального стану хворого, підвищення температури, зменшення апетиту, схуднення.
Характерні специфічні зміни на шкірі - підшкірні вузлики. Розміром не більше 2 см в діаметрі, вони то виникають, то зникають. Їх найбільш часта локалізація - тильна поверхня кистей, але можуть з'являтися і на потилиці, на шкірі передпліччя, а іноді і на поверхні внутрішніх органів (серця або легенів).
Симптоми, діагностика та лікування ревматоїдного артриту пальців рук мають прямий взаємозв'язок.
Критерії діагностики
Як видно з розділу вище, описуване захворювання викликає масу різних симптомів, і далеко не у всіх пацієнтів присутні вони всі. Тому для спрощення постановки діагнозу виділені певні критерії діагностики ревматоїдного артриту: Ранкова скутість протягом мінімум однієї години, яка турбує хворого довше 1,5 місяця. Запалення трьох і більше суглобів. Ураження суглобів кисті. Симетричне ураження. Наявність ревматоїдних вузликів на шкірі. Позитивний ревматоїдний фактор. Зміни кісток суглобів на рентгені.
Лікар має право підтвердити наявність ревматоїдного артриту, коли у хворого присутній 4 і більше критеріїв зі списку вище. Додаткові методи діагностики
При постановці діагнозу враховуються не тільки симптоми хвороби, але і дані додаткових методів обстеження. Застосовуються наступні аналізи для діагностики ревматоїдного артриту: загальний і біохімічний аналіз крові; визначення ревматоїдного фактора в крові і суглобової рідини; рентгенографія уражених ділянок; ультразвукове обстеження органів черевної порожнини; пункція суглоба; біопсія шкірних вузликів.
Зміни в загальному аналізі крові не є суворо специфічними для ревматоїдного артриту. Вони присутні і при інших аутоімунних запальних процесах. Характерне збільшення швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ), підвищення кількості лейкоцитів (лейкоцитоз), можливе зниження концентрації тромбоцитів і еритроцитів.
У біохімічному аналізі для діагностики ревматоїдного артриту спостерігається збільшення рівня С-реактивного білка та гамма-глобуліну. Ці зміни також не специфічні.
Ревматоїдний фактор визначається як у крові, так і в суглобової рідини. В залежності від його наявності, визначають тип ревматоїдного артриту. Якщо артрит серопозитивний, по кількості ревматоїдного фактора дізнаються тяжкість і активність процесу. Якщо ревматоїдний фактор не визначено, при діагностиці серонегативного ревматоїдного артриту особливу увагу приділяють іншим діагностичним критеріям.
Рентгенологічні стадії хвороби
Рентген допомагає встановити занедбаність патологічного процесу. Тому він має важливе значення в діагностиці ревматоїдного артриту.
Виділяють наступні стадії патології: Розм'якшення і руйнування крайових ділянок кістки (епіфізів). Зменшення відстані між суглобовими поверхнями, звуження суглобової щілини. У хворого з'являються поодинокі виразки на кістки (узури). Щілина звужується ще більше, характерна велика кількість узур, спостерігаються підвивихи суглобів, змінюється форма пензля, вона відхиляється у бік ліктьової кістки передпліччя. До змін 3-й стадії приєднується повна нерухомість в суглобах (анкілоз).
Рентгенологічне обстеження особливо важливо при діагностиці серонегативного ревматоїдного артриту, так як при відсутності ревматоїдного фактору саме рентген є основним критерієм тяжкості перебігу хвороби.
Особливості ранньої діагностики ревматоїдного артриту
Назване захворювання має прогресуючий перебіг з розвитком незворотних змін у суглобах, тому так важливо виявити його і почати лікування якомога раніше. Критерії діагностики, подані нами у відповідному розділі, досить інформативні, але мають істотний недолік - з їх допомогою можливо поставити діагноз лише на більш пізніх стадіях. Тому в Америці і Європі розроблені показники, які дозволяють виявити захворювання на самому початку. Виділяють чотири основні групи: Кількість і розмір уражених суглобів (від 1 до 10, дрібні або великі). Наявність або відсутність ревматоїдного фактора. Рівень ШОЕ та С-реактивного білка (нормальний чи підвищений). Тривалість симптомів (більше або менше 6 тижнів).
Кожній з категорій присуджується певна кількість балів: Поразка 1 великого суглоба - 0 балів, 2-10 великих суглобів дає 1 бал, 4-10 дрібних - 3 бали, більше 10 дрібних - 5 балів. Негативний РФ дає 0 балів, низький рівень - 2 бали, високий рівень - 3 бали. Нормальний С-реактивний білок і ШОЕ - 0 балів, підвищення рівня - 1 бал. Якщо симптоми тривають менше 6 тижнів - 0 балів, а довше 6 тижнів - 1 бал.
Всі ці бали сумуються. І якщо підсумок становить понад 6, лікар може підтвердити діагноз. Це є приводом до призначення відповідної терапії, так як існує пряма залежність лікування від симптомів і діагностики ревматоїдного артриту пальців або інших суглобів. Особливості ювенільного ревматоїдного артриту
Симптоми та діагностика ювенільного ревматоїдного артриту (ЮРА) мають свої особливості. Так, при названої патології уражаються певні групи суглобів: нижній відділ хребта; суглоби між скроневою кісткою та нижньою щелепою.
На відміну від дорослих, у дітей частіше запалюються більш крупні суглоби. Перебіг хвороби може бути гострим і хронічним. У першому випадку стан дитини важкий, підвищується температура до 38-39 °С, на шкірі з'являється алергічний висип. Суглоби запалюються різко, це супроводжується сильним болем. Процес носить двосторонній характер.
При хронічному ж протягом пошкоджуються спочатку великі суглоби з одного боку, запалення протікає мляво, без значних хворобливих відчуттів. Якщо хворіють діти грудного віку, це призводить до того, що дитина не може сидіти або ходити.
Ще одна відмінність даного захворювання від ревматоїдного артриту дорослих - ураження лімфатичної системи зі збільшенням лімфатичних вузлів. При важких формах (синдром Стілла) аутоімунний процес уражає серце з розвитком міокардиту, збільшується печінка і селезінка. Ці зміни можна побачити за допомогою ультразвукового дослідження.
Зміни в аналізі крові у дітей більш виражені. Характерний високий лейкоцитоз за рахунок нейтрофілів, значно підвищений рівень ШОЕ. По цих змін можна судити про активність процесу. З якими захворюваннями слід проводити диференційну діагностику
Ураження суглобів характерно для багатьох захворювань. Воно може бути аутоімунним, як при ревматоїдному артриті, або інфекційним, як при реактивному. Також воно може виникати при метаболічні зміни в суглобі (при остеоартрозі) або бути пов'язано з утворенням кристалів сечової кислоти (при подагрі).
Таким чином, диференційну діагностику ревматоїдного артриту пальців рук слід проводити з такими хворобами: гнійні, або реактивні, артрити; туберкульозний артрит; ревматичний артрит; системний червоний вовчак; псоріатичний артрит; остеоартроз; подагра; хвороба Бехтерева. Особливості інфекційного та туберкульозного артритів
Для гнійних артритів характерно гострий початок із значним підвищенням температури тіла, почервонінням і жаром шкіри навколо суглоба. Дивується, як правило, тільки один з них. Перенесена раніше інфекція допоможе підказати вірний діагноз.
В аналізі крові визначають високий лейкоцитоз з великою кількістю нейтрофілів. Але якщо симптоми і картина крові все ще не дозволяють поставити остаточний діагноз, в диференційній діагностиці з ревматоїдним артритом допоможе пункція суглоба з дослідженням суглобової рідини. При артриті інфекційного характеру в ній визначаються бактерії і нейтрофіли, а при ревматоїдному артриті присутній ревматоїдний фактор.
Ураження суглобів туберкульозною паличкою відбувається поступово і довгий час безсимптомно. На рентгені видно руйнування кістки, але при цьому йому не характерне утворення узур, підвивихів та анкілозу.
Відмінності ревматичного та ревматоїдного артритів
Ураження дрібних суглобів і утворення підшкірних вузликів при ревматизмі призводить до складнощів диференціальної діагностики ревматоїдного артриту та ревматизму. Незважаючи на схожість назв, це дві різні патології.
Запалення суглобів при ревматизмі - ревматичний артрит - супроводжується ураженням серцевого м'яза і нервової тканини. Внаслідок цього розвиваються такі специфічні стани, як міокардит та хорея.
Суглобовий синдром при ревматизмі також має відмінні риси: запалення великих зчленувань; асиметричність запалення; "летючість" залучення суглобів, тобто ураження одного швидко змінюється поразкою іншої.
Запалення суглобів при ревматизмі не має такого прогресуючого характеру, як при ревматоїдному артриті. Воно не призводить до вивихів та анкілозу, а після одужання немає ніяких залишкових явищ.
Відмінності ревматоїдного артриту та подагри
У диференціальній діагностиці ревматоїдного артриту та подагричного відіграє велику роль характер і локалізація запального процесу.
При подагрі уражаються насамперед дрібні суглоби стопи, особливо характерне запалення суглобів великого пальця. Запалення проявляється різким приступом болю, почервоніння шкіри на ураженій ділянці, неможливість рухати пальцем. Найчастіше приступ може бути спровокований чим-небудь: прийомом алкоголю, стресом, переохолодженням, простудними захворюваннями.
На шкірі з'являються специфічні утворення - тофуси. Вони виникають внаслідок накопичення кристалів сечової кислоти, яка виявляється при біохімічному аналізі крові і при пункції суглоба. Характерна локалізація - вушні раковини, пальці, ліктьові суглоби. Відмінності ревматоїдного артриту та остеоартрозу
Окрему увагу слід приділити диференціальній діагностиці ревматоїдного артриту та остеоартрозу. Остеоартроз - поширена патологія у людей похилого віку. При ній суглоби пошкоджуються не аутоімунним запаленням, як при ревматоїдному артриті. Виникає порушення метаболізму хрящової тканини і руйнування колагенових волокон, що в результаті призводить до утворення тріщин на суглобових поверхнях кісток.
При остеоартрозі уражаються зчленування, які найбільше схильні навантаженні. Це в першу чергу колінні і тазостегнові суглоби. При цьому при рухах пацієнт може чути характерний хрускіт. На відміну від ревматоїдного артриту, болю при остеоартрозі виникає під кінець дня після тривалих фізичних навантажень. Іноді з'являються гострі болі при блокаді суглоба.
Специфічний рентгенологічний симптом при остеоартрозі - розростання кісткової тканини в сторони (остеофіти). Також є зменшення відстані між суглобовими поверхнями кісток.
Для метаболічних змін хряща не характерно розвиток запалення, а тому не виникають характерні зміни в загальному та біохімічному аналізах крові (підвищення рівня лейкоцитів, ШОЕ, С-реактивного білка, гамма-глобулінів). Лікування ревматоїдного артриту
Симптоми, діагностика та лікування ревматоїдного артриту пальців рук або інших суглобів нерозривно пов'язані. Клінічні прояви та ступінь тяжкості захворювання визначають терапевтичну тактику.
Лікування можна поділити на дві великі групи: медикаментозне та немедикаментозне. Терапія триває протягом тривалого часу, іноді може бути довічною. Для успішного контролю за захворюванням необхідно регулярно застосовувати призначені лікарем медикаменти.
Медикаментозне лікування включає фізіотерапію, лікувальну фізкультуру, а в запущених випадках можливо і хірургічне лікування.
З метою медикаментозного контролю для захворюванням використовують такі групи препаратів: іммуносупресивні; нестероїдні протизапальні (НПЗП); протималярійні; кортикостероїди; моноклональні антитіла.
Іммуносупресивні кошти є базисними в лікуванні ревматоїдного артриту. Вони здатні притупляти імунну відповідь, таким чином пригнічуючи утворення антитіл проти власних клітин. Це такі лікарські засоби, як "Метотрексат", "Азатіоприн", "Меркаптопурин" та інші.
Нестероїдні протизапальні засоби та кортикостероїди також мають подібний ефект. Вони знижують утворення біологічно активних речовин, вироблюваних при запальному процесі. Тим самим зменшується запалення і набряк суглобів.
Кортикостероїди мають більш сильну дію, але в теж час викликають більше побічних ефектів. Тому їх призначають рідко і короткими курсами, тільки при сильно вираженому запаленні.
До найбільш популярним НПЗП відносять: "Ибопрофен", "Диклофенак", "Німесулід". Серед кортикостероїдів найчастіше застосовують "Диксаметазон", "Преднізолон".
Протималярійні препарати ("Плаквеніл", "Делагіл") також зменшують запалення. Вони використовуються тільки в якості доповнення до імуносупресивний ліків.
За допомогою моноклональних антитіл проводиться сучасна терапія ревматоїдного артриту. Вони впливають на певні ланки патогенезу захворювання, не пригнічуючи при цьому весь імунітет. Основний недолік препаратів цієї групи - висока вартість. Тому до допомоги біологічної терапії звертаються після неефективність ліків з основних груп. Можливі ускладнення
Ревматоїдний артрит може вражати не тільки суглоби, але і внутрішні органи. При запущеному процесі розвиваються такі ускладнення: анемія; аутоімунне запалення легенів і плеври (пневмоніт і плеврит); запалення судин (васкуліт); запалення серцевого м'яза і оболонки, що оточує серце (міокардит і перикардит); запалення залоз.
Правильна диференційна діагностика ревматоїдного артриту та своєчасне призначене лікування допоможуть уникнути розвитку цих ускладнень, а також подальшого погіршення перебігу хвороби. Автор: Олександра Гоптарь 27 Липня 2018
Категория: Здоровье
Диференціальна діагностика ревматоїдного артриту: методи, критерії за міжнародними стандартами, аналізи на ранніх стадіях, поради ревматологів